Seguradora se recusa a custear cirurgia e é condenada a pagar R$ 15 mil por danos morais

Porto Velho, RO – O juiz de Direito Jorge Luiz dos Santos Leal, da 1ª Vara Cível de Porto Velho, condenou a seguradora SulAmérica Saúde a pagar R$ 15 mil em indenização por danos morais à uma paciente que tentou, sem sucesso, custear tratamento cirúrgico urgente através da empresa.

Na sentença, também foi confirmada tutela antecipada anteriormente concedida, obrigando a SulAmérica Saúde a receber toda a documentação pertinente à neurocirurgia de urgência, com todas as exigências médicas consignadas pelo médico solicitante Emerson Luiz Sena da Silva, exarando decisão sobre agendamento ou recusa do procedimento.

Cabe recurso.

A autora da ação noticiou o descumprimento da tutela antecipada, o que rendeu ensejo à nova decisão, determinando uma série de providências. Em seguida, houve uma tentativa de conciliação, sem resultado. Em consequência disso, foi realizado o sequestro de valores destinados à cobertura do procedimento, tomando por base os orçamentos apresentados, seus valores foram destinados aos respectivos destinatários (clínica, hospital e fornecedor de materiais).

Após analisar os autos e antes de prolatar a sentença, o magistrado apontou:

“Da análise dos autos, vejo que o único argumento apresentado pela parte requerida como justificante da negativa de cobertura para realização do procedimento cirúrgico é o fato do médico solicitante, Sr. Emerson Luiz Sena da Silva, CRM/RO nº 3290, ‘não estar referenciado para cirurgias, e sim para atendimentos ambulatoriais e emergenciais’. Pois bem. A justificativa apresentada não merece guarida. Primeiro porque, conforme constou na ata de reunião realizada no âmbito do Ministério Público (fls. 32/33), a seguradora ré formalmente assumiu o encargo de reembolsar todas as despesas do procedimento cirúrgico no prazo de 30 (trinta) dias, inclusive caso fosse realizado por referido profissional”, avaliou.

Em seguida, complementou:

“Logo, não haveria qualquer razão para deixar de receber as guias de internação e posteriormente autorizá-las, tendo em vista que o resultado seria o mesmo, ou seja, suportaria, de qualquer forma, todos os custos do processo, incluindo internação, materiais empregados e honorários profissionais. Tal argumentação sequer deveria ter sido veiculada pela seguradora ré, porquanto o plano contratado pela autora cobre integralmente o sistema de tratamento solicitado, não podendo furtar-se de suas obrigações valendo-se de entraves burocráticos que somente dificultam o acesso aos serviços que se dispôs a oferecer. Obstar um procedimento necessário por simples formalidades sem supedâneo legal é o mesmo que, deliberadamente, não prestar o serviço”, disse.

E concluiu:

“Ademais, condicionar a realização do procedimento ao dispêndio de vultosa quantia, sobretudo em se tratando de cirurgia que necessitava ser feita com celeridade por conta das dores sofridas pela paciente, somente revela seu proceder abusivo e ilegal, já que todo aquele que contrata um plano de saúde o faz justamente para não se ver surpreendido em momentos de fragilidade em sua saúde. É evidente que a negativa/imposição de procedimentos burocráticos pela Ré à prestação dos serviços médico-hospitalares se mostra injustificada, além de abusiva, nos termos da legislação consumerista, exatamente porque restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato, – saúde – ameaçando o equilíbrio e o próprio objeto do negócio ajustado entre as partes. A conduta da Ré se mostra nitidamente desarrazoada, censurável e contrária ao Direito e à dignidade do ser humano, princípio fundamental expresso no artigo 1º, inc. III da Constituição Federal, pois a Ré furtou-se do cumprimento de suas obrigações contratuais em detrimento de direitos fundamentais”, finalizou Leal.

Versão da paciente

V. de M. M. propôs ação de indenização por danos morais cumulada com pedido de tutela antecipada contra a SulAmérica Saúde, alegando, resumidamente, ser portadora de doença degenerativa da coluna cervical em nível crítico, situação que a impede de exercer suas atividades habituais e laborais, sobretudo por não conseguir mobilizar seu braço direito.

A moça também disse que realiza acompanhamento clínico com o médico Emerson Sena e, após realização de exames, bem como em virtude da rápida evolução de seu estado, recomentou realização urgente de cirurgia neurológica e cervical, sob pena de nunca mais ter mobilidade em seu membro superior direito.

Revelou ainda possuir plano de saúde junto à empresa, mas que, ao encaminhar a guia de solicitação de internação e autorização para se submeter ao procedimento cirúrgico, esta se recusou a recebê-los. Além do mais, informou que não é a única nesta situação, tendo a SulAmérica adotado esse proceder em relação a outros pacientes do médico Emerson Sena, culminando em reuniões no âmbito do Ministério Público para tentar solucionar o impasse, mas todas restaram infrutíferas.

Argumentou a paciente que a justificativa apresentada pela empresa é a de que o médico em questão não possui credencial para realização de procedimentos cirúrgicos, mas somente consultas, conclusão com a qual não concorda por entender gozar de faculdade para livre escolha do médico.

Da mesma forma, que a empresa somente assim agiu em razão do aumento das cirurgias realizadas pelo profissional, que teve que se valer de medida judicial para continuar trabalhando com o plano de saúde, estando, portanto, apto a realizar cirurgias.

Por fim, asseverou que, não bastando tudo isso, foi surpreendida com a notícia emitida pela SulAmérica de que o único local autorizado a realizar cirurgias neurológicas seria a clínica Clicerco, cujo corpo médico não é composto pelo seu médico, pois este somente realiza tais procedimentos no Hospital Prontocordis, não vendo outra solução senão a propositura da ação judicial.

O outro lado

A seguradora argumentou, em contrapartida, que o médico Emerson Luiz Sena da Silva é credenciado em seus quadros apenas para atendimento clínico e ambulatorial, não abrangendo procedimentos cirúrgicos, mas que estes podem ser realizados na clínica Clicerco. Disse ainda que, caso a paciente opte pelo médico Emerson Sena, deverá suportar os custos às próprias expensas, submetendo-se posteriormente ao método de reembolso das despesas.

Argumentou ainda o empreendimento, em síntese, jamais ter negado atendimento ao pedido de procedimento cirúrgico à cliente, pois se submete às disposições normativas e contratuais, mas que o médico escolhido não é referenciado para cirurgias, e sim para atendimentos ambulatoriais e emergenciais, reiterando os argumentos anteriormente mencionados, ou seja, caso opte por ele, deverá se submeter ao sistema de reembolso.

Por fim, destacou que em reunião perante o Ministério Público, indicou outros profissionais e clínicas credenciadas, não estando presentes os elementos caracterizadores da responsabilidade civil. Ao final, requereu a total improcedência dos pedidos, invertendo-se o ônus da sucumbência.